Ожоги в структуре военно-полевой хирургии

Накопленный опыт медицинского обеспечения войск в боевых условиях в результате существующих локальных конфликтов, а также растущая угроза террористических актов доказали актуальность преподавания проблем военно-полевой хирургии. Одной из важных задач является изменение качественной характеристики медицинской помощи, соблюдение и модификация системы этапного лечения и приближения квалифицированной медицинской помощи к пострадавшему.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Первая медицинская помощь оказывается непосредственно на месте получения травмы в боевых условиях в порядке само- и взаимопомощи, лицом без медицинского опыта, а доврачебная - лицом со средним медицинским образованием в медицинском пункте батальона (в обороне), или в местах скопления раненых (в наступлении). Она требует:

1. Потушить тлеющую одежду водой (если ожог был нанесен не с помощью напалма). Если ожог был нанесен напалмом, то для гашения используется песок, глина и другие материалы, пригодные для гашения огня без использования воды.
2. Снять одежду с пораженной части тела (прилипшие к ожогу куски одежды не удаляются).
3. Наложить на ожоговую рану контурную повязку, которая не прилипает (такая повязка может быть сделана из подручных материалов, также хорошо использовать салфетки, которые заживают рану (типа «Активтекс»)).
4. Ввести обезболивающее средство (промедол) из шприц-тюбика, что входит в комплект индивидуальной аптечки.
5. Обеспечить раненого достаточным питьем - подсоленной водой (обычную воду давать не желательно, потому что в результате значительной потери солей и ионов через ожоговую рану может усилиться расстройство водно-электролитного баланса).
6. Эвакуировать пострадавшего из очага поражения в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь оказывается врачом общего профиля на медицинском пункте полка. В зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы:

• Легко обожжённые: ожоги I ст. до 50% п.т., или ожоги I-II ст. площадью до 10% п.т., или изолированные глубокие ожоги, кроме ожогов кистей, стоп, лица, области суставов;
• Обожженные средней тяжести: ожоги I ст. свыше 50% п.т.; или ожоги ІІ ст. площадью 10 - 30 % п.т.; ожоги ІІІ и ІV ст. - до 10% п.т.;
• Тяжело обожжённые: поверхностные ожоги на площади более 30% п.т.; ожоги ІІІ и ІV ст. площадью более 10% общей п.т.; или глубокие ожоги лица и глаз; или - наличие ТИТ любой ст. независимо от тяжести поражения кожных покровов.

На данном этапе необходимо:

1. На площадке медицинской сортировки определить наличие и ст. ОШ. В случае развития крайне тяжелого ОШ, не реагирующего на проводимую терапию (его признаки: прогрессирующая артериальная гипотензия, рефрактерность артериального АД к катехоламинам - определяется наблюдением за реакцией АД при введении адреналина на фоне инфузионной терапии, анурия), направить обожженного на площадку для агонирующих, в противоположном случае - в перевязочную.

Необходимо провести противошоковую терапию для подготовки к эвакуации:

• в/в введение наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов;
• инфузионную терапию солевыми растворами;
• во вторую очередь - введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина;
• питье значительного количества солевых растворов при наличии сознания;
• проведение декомпрессивной продольной некротомии циркулярно расположенных ожоговых ран конечностей, туловища, шеи.

После некротомии необходимо наложение защитной повязки. При ТИТ стоит провести (при необходимости) трахеостомию для обеспечения дыхания.

Квалифицированная помощь. Квалифицированная помощь оказывается хирургами общего профиля в отдельном медицинском батальоне или в отдельном медицинском отряде.

На данном этапе необходимо:

1. На площадке медицинской сортировки определить наличие и ст. ОШ. В случае крайне тяжёлого ОШ (его признаки отмечены выше) направить обожженного на площадку для агонирующих, в противоположном случае - в перевязочную.

2. Провести возможно полное лечение ОШ для подготовки к последующей эвакуации:

• в/в введение наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов;
• оксигенотерапия;
• инфузионная терапия коллоидными, кристаллоидными растворами,
• после нормализации ОЦК - введение осмотических диуретиков;
• витаминотерапия, адекватная диета.

Эвакуация обожженного на следующий этап проводится после окончания стадии ОШ.

Специализированная помощь. Специализированная помощь оказывается хирургами-специалистами в тыловых специализированных госпиталях. На данном этапе необходимо проведение комплексного лечения ожогов: при наличии возможности к началу отторжения струпа провести первичную хирургическую обработку ожоговой раны с некрэктомией, а также первичную кожную пластику. После формирования грануляций в ожоговой ране проводят АДП.

В условиях современных боевых действий ожоги могут иметь несколько другие этиологические и патогенетические особенности.

Поражение зажигательными смесями. Современные огнесмеси подразделяют на 4 группы:

• смеси на основе нефтепродуктов - напалмы;
• металлизированные смеси - пирогели;
• термитные воспламеняющиеся составы;
• самовозгорающиеся огнесмеси.

Как правило, зажигательное оружие вызывает у пострадавших многофакторные поражения. Основными поражающими факторами являются: пламя, которое приводит к ожогам кожных покровов; тепловая радиация, которая приводит к общему перегреву организма; токсичные газообразные продукты горения.

Наиболее распространенным из известных зажигательных средств является напалм - смесь бензина с загустителем, в качестве которого используют смесь алюминиевых солей нафтеновой, олеиновой и пальмитиновой кислот, полистирол и другое. Напалм - тяжелая масса, которая разбрызгивается при горении, легко прилипает к одежде и к телу и трудно снимается. В процессе его горения выделяются токсичные вещества, монооксид и диоксид углерода. Окружающий воздух при этом накаляется и вызывает ТИТ со следующим развитием отека гортани, трахеи, бронхов. Ожоги этим веществом приводят к высокой летальности и очень тяжелому течении ОБ. У пораженных напалмом быстро развивается тяжелая ожоговая кахексия, отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело протекают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются келлоидные рубцы.

При оказании помощи с пострадавшего стоит снять одежду. Горящий напалм нельзя удалять голыми руками, надо засыпать его мокрой землей, покрыть влажной тканью и др. Если пострадавшего окунуть в воду, напалм всплывет и будет гореть в воде, а погруженные в воду горящие участки тела погаснут.

Поражения огнесмесями обычно протекают значительно тяжелее других термических поражений. Пострадавших необходимо как можно быстрее доставлять в специализированные лечебные учреждения.

Лечение ран, загрязненных отравляющими веществами. Хирургическая обработка ран, загрязненных ядовитыми веществами, должна осуществляться настолько радикально, насколько это позволяет анатомо-топографические особенности зоны поражения. Разные ядовитые вещества неодинаково влияют на ткани в ране и на течение раневого процесса. В этой связи при лечении ран, загрязненных ядовитыми веществами, стоит выходить из особенностей конкретного токсичного агента.

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия. К этим веществам относятся производные фосфоновой кислоты (z-газы, зарин, зоман), основным механизмом поражающего действия которых является блокировка холинестеразы центральных и периферических холинергических синапсов. Зарин и зоман проникают в организм, главным образом, через дыхательные пути, но хорошо проникают и сквозь неповреждённую кожу. Современные отравляющие вещества способны проникать даже через силиконовые и резиновые перчатки, что повышает опасность поражения сотрудников медицинской службы. Поэтому, по ходу оперативного вмешательства целесообразно проводить обработку перчаток и инструментов дегазирующими жидкостями, периодически осуществлять смену перчаток. При предоставлении помощи такого рода пострадавшим личному составу медицинской службы рекомендуется применять профилактические антидоты (дипироксим, афин, токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и тому подобные). Для лечения также используют холиноблокирующие вещества (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол), новокаин, транквилизаторы и антидепрессанты. Ввиду того, что интоксикация развивается чрезвычайно быстро, а скорость всасывания отравляющих веществ данного класса очень высока, обработку раневой поверхности стоит проводить в возможно более короткие сроки после поражения.

Отравляющие вещества кожно-нарывного действия. Химические вещества кожно-нарывного действия вызывают воспалительно-некротические изменения в местах контакта с кожным покровом и слизистыми оболочками. К этим веществам относятся несколько разновидностей иприта (сернистый, азотный, кислородный) и люизит. Иприты представляют собой маслянистые жидкости, которые имеют низкую летучесть. Особенностью ипритов является их высокая липотропность. При поражении кожи отмечается достаточно длительный (несколько часов) период от момента повреждения до манифестации проявлений. Проникновение вещества через раны происходит существенно быстрее. Уже через 2-4 часа после поражения появляется отечность и гиперемия окружающих рану тканей. В первые сутки развивается выраженный воспалительный процесс, содержимое в ране становится серозно-геморрагическим. Вокруг ран появляются пузыри, которые впоследствии сливаются друг с другом. Следующий этап - быстрое формирование язв. Мягкие ткани при поражении ипритами имеют сниженную способность к регенерации. Заживление таких ран происходит медленнее. При загрязнении открытых ран стоит ожидать появления вторичных осложнений. Резорбтивное действие ипритов проявляется общей слабостью, апатией, снижением АД, появлением высокой лихорадки, развитием энтероколита. В тяжелых случаях - судороги и коматозное состояние. Иприты вызывают выраженное угнетение ретикуло-эндотелиальной системы. Ингаляционные поражения приводят к тяжелым бронхопневмониям, которые имеют плохой прогноз, и к развитию легочной недостаточности. Отличительной чертой отравления ипритом является наличие выраженных отдаленных последствий - язв, патологических рубцов, истощения и др. Антидотной терапии при поражении ипритами не существует. Относительно невысокая скорость проникновения через кожные покровы при раннем поступлении пострадавших дает возможность с помощью обмывания и дегазации кожных покровов снизить количество вещества, что проникает в организм. Стенки пузырей и экссудат удаляют, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки, мази с глюкокортикоидами. Пораженные ипритом слизистые оболочки обрабатывают водными растворами и эмульсиями красителей (метиленового синего, бриллиантового зеленого). Могут применяться вещества, которые стимулируют регенерацию мягких тканей (5% линимент дибунола, пантестин). При поражении люизитом первые проявления наступают существенно быстрее, чем при поражении ипритами. Уже через 10-20 минут развивается ярко-розовая эритема с выраженным отеком подкожной клетчатки, появляется чувство жжения и боли. Потом на этих местах формируются пузыри, которые впоследствии лопаются, после чего обнажается дно язв с точечными кровоизлияниеми. Характерным есть наличие лимфангоита или лимфаденита. Однако люизит не оказывает выраженного угнетающего влияния на репаративные процессы. Люизит хорошо проникает через кожные покровы. При всасывании больших доз вещества в кровь наступает токсический шок, возникает поражение печени, почек, нервных окончаний. Общетоксическое действие люизита связано с его действием как тиолового яда. Для лечения применяют комплексообразователь - унитиол, который можно наносить на кожу и раневые поверхности, вводить подкожно, в/м и, в тяжелых случаях - в/в.

Особенности предоставления помощи при наличии радиационных поражений. При наличии ожогов медицинская помощь заключается в обезболивании, наложении повязок и проведении ИТ. Предоставление помощи обожженным имеет свои особенности в зависимости от стадии комбинированной радиационной травмы.

В первую стадию лучевой болезни выполняется профилактика первичной лучевой реакции в сочетании с дезинтоксикационной терапией. При загрязнении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва к неотложным мероприятиям добавляется санитарная обработка пострадавших. Во вторую стадию (период преимущества нелучевых компонентов поражения) необходимо максимально использовать мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме. Хирург, максимально используя методы ускорения заживления ран, должен стремиться к тому, чтобы заживление состоялось до наступления разгара лучевой болезни. Активное хирургическое лечение ожогов целесообразно при ограниченных глубоких ожогах (не более 3-5% поверхности тела) и при легкой лучевой болезни. Для предупреждения раневой инфекции и других осложнений в этот период стоит профилактически назначать антибиотики. В третью стадию (преимущества лучевого компонента) должно проводиться комплексное лечение лучевой болезни. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показателям. В этом периоде использования всех видов кожной пластики бесполезно и опасно. В четвертую стадию (реконвалесценции) осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий ожогов и травм. Проводится комплекс реабилитационных мероприятий.

Особое место в лечении пострадавших с комбинированными радиационными травмами занимает вопрос хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами. Степень их резорбции зависит от химического состава. Наиболее выраженной способностью к резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземельных элементов, галогенов, кобальта, что находятся в ионной форме. Другим важным фактором, от которого зависит резорбция вещества, есть состояние крово- и лимфообращения в ране. Травматизация мягких тканей, наличие некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации радиоактивных веществ в организм. Степень резорбции зависит также от вида и характера ран и возрастает при химических ожогах в отличие от ожогов термических. Всасывание радиоактивных веществ через ожоговую рану зависит и от морфологических изменений в коже. При ожоге I ст. эпидермис сохранён, проницаемость для химических веществ не изменена и поэтому ст. резорбции радиоактивных веществ будет практически такой же, как и в случае с интактной кожей. При образовании пузырей, если его стенки сохранены, резорбция возрастает незначительно, при разрушении пузыря - она увеличивается. При ожогах ІІІ и ІV ст. на проницаемость кожи существенно влияет природа ожога. Рыхлый влажный струп, что образуется под воздействием горячих жидкостей и пара, является проницаемым для радиоактивных веществ. При образовании толстостенных пузырей, стенки которых легко повреждаются и отслаиваются, попадание радиоактивных веществ в их среду приводит к выраженной резорбции. При ожогах, вызванных высокотемпературными агентами, на поверхности ран формируется малопроницаемый плотный ожоговый струп, под которым часто происходит тромбоз сосудов, в результате чего резорбция радиоактивных веществ будет минимальной.

В отличие от термических, при химических ожогах наблюдается проникновение химического агента (а вместе с ним и радиоактивного вещества) на существенно большую глубину, что определяется природой агрессивного агента и его концентрацией. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты, поскольку под действием последних образуется коагуляционный некроз, который препятствует резорбции радиоактивных веществ.

При хирургической обработке загрязненных радионуклидами ожоговых поверхностей иссекается весь массив ожоговых ран ІІ ст. в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран ІІІ и ІV ст. при наличии плотного струпа целесообразно только после проведения дегазации.

Прогноз при комбинированных радиационных поражениях имеет свою зависимость от степени тяжести поражения:

1 ст. - доза облучения до 2 Гр. + ожоги I-II ст. до 10% п.т. - общее состояние у большинства пострадавших удовлетворительно; прогноз для жизни и здоровья благоприятен, временная потеря боеспособности не более 2 месяцев, в строй возвращаются практически все пострадавшие.

2 ст. - доза облучения до 3 Гр. + поверхностные ожоги до 10 % п.т. или глубокие ожоги до 5% п.т. - общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз для жизни и состояния здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения - до 4 месяцев; в строй возвращается более 50% пострадавших.

3 ст. - доза облучения до 4 Гр. + ожоги всех степеней более чем 10 % п.т. - общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнителен; выздоровление возможно лишь при предоставлении необходимой медицинской помощи; срок лечения при успешном результате - 6 месяцев и больше; возвращение в строй (к труду) в единичных случаях.

4 ст. - доза облучения свыше 4,5 Гр. + глубокие ожоги свыше 10 % п.т. - общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

В первую очередь врачебную помощь оказывают пострадавшим с жизненно опасными повреждениями (комбинированные радиационные повреждения 3 ст. тяжести); во вторую - пострадавшим с поражениями 2 ст. Основное задание первой врачебной помощи складывается в обеспечении возможности эвакуировать пострадавших на этап квалифицированной помощи. Лица с комбинированными радиационными поражениями I ст. тяжести после врачебного осмотра, наложения или исправления повязок, введения обезболивающих и других средств, направляются на следующий этап медицинской эвакуации.